Туберкулозни третман: нежељени ефекти терапије, фактори и групе
Ототоксичне нежељене реакције из лекова против туберкулозе
Водећи метод лечења пацијената са туберкулозом је поликемотерапија, чији је циљ уништавање патогена туберкулозе. Тренутно су развијени стандардизовани режими хемотерапије за нове и рекурентне случајеве, који укључују истовремену употребу 4 анти-ТБ лијека серије И у интензивној фази 2 мјесеца, након чега слиједи пријелаз на 2 лијека за још 4 мјесеца.
Пацијенти са мултирезистентном туберкулозом се лече у складу са стандардним или индивидуализованим режимима хемотерапије (за профил медицинске осетљивости мицобацтериум туберцулосис) користећи 5 лекова 1. и 2. серије у интензивној фази 8 месеци, након чега следи прелазак на 4 лека наредних 12 месеци.
Специфичност интензивне фазе мулти-резистентне туберкулозе је обавезно укључивање аминогликозида (стрептомицина, канамицина, амикацина) или полипептида (капреомицина) у лечење пацијената, без обзира на осетљивост микобактерије туберкулозе на њих.Главна сврха оваквих терапијских терапија је анти-епидемијски ефекат, односно престанак бактеријске искључености код пацијената са туберкулозом и превенција или појава отпорности на отпорност на лекове против туберкулозе.
Негативан аспект поликемотерапије јесу нежељене реакције анти-ТБ лијекова које изазивају неуро-, от- и хепатотоксичност, као инефротоксични ефекат, који такође утиче на исход лечења пацијената и може бити узрок функционалних и органских поремећаја.
Ограничен број лекова против туберкулозе (5 лекова из првог реда и 5 група лекова из друге серије) не дозвољава корекцију лечења у случају нежељених реакција, ау многим случајевима потребно је прекинути лек или зауставити лечење.
Такве мере негативно утичу на ефикасност третмана пацијената и промовишу развој резистенције на лекове. Стога је главни задатак у лечењу пацијената са туберкулозом спречавање нежељених реакција заменом патогенетских лекова, пажљиво праћење нежељених реакција за њихово благовремено уклањање без укидања анти-ТБЦ лекова.
Додјељивање нуспојава које могу бити елиминисане и оне које нису елиминисане. Међу свим нежељеним реакцијама анти-ТБ лијекова, најтеже посљедице су ототоксичне реакције из употребе аминогликозида. У многим случајевима, ове реакције нису елиминисане и могу довести до потпуног губитка слуха.
Ризичне групе са могућим нежељеним реакцијама на лекове против туберкулозе обухватају пацијенте:
- старије особе,
- пацијенти са смањеном телесном тежином,
- они који злоупотребљавају алкохол
- труднице или дојке за дојенчад
- пацијенти са хроничном инсуфицијенцијом бубрега или јетре,
- ХИВ-инфицирани,
- особе са алергијским болестима,
- анемија,
- диабетес меллитус
Један од фактора ризика који доприносе појави тешких нежељених реакција током хемотерапије је развој полихиповитаминозе са активном туберкулозом и специфичном активношћу анти-ТБ лијекова за размјену витамина.
Постоји мањак и неравнотежа у метаболизму већине витамина групе Б, витамина Ц, као и витамина А и Е витамина топивих у мастима. Када се повећа полихемијска терапија, почетни недостатак витамина Б се повећава, углавном због његовог биолошки активног облика - тиамендифосфата (ТДФ, кокарбоксилаза), Ц, Е, А - главне компоненте антиоксидативног система.Неравнотежа се продубљује употребом аминогликозида и изониазида, који се могу клинички манифестовати као:
- несаница,
- тремор,
- по суду,
- сензорна оштећења,
- периферна полинеуропатија,
- лезија вестибуло-холангиарног и оптичког живца.
Аминогликозиди се користе само за лечење пацијената са мултирезистентном туберкулозом, али се ситуација компликује чињеницом да се, према савременим препорукама, трајање њихове употребе за повећање терапијског ефекта повећало са 6 на 8 месеци. Сходно томе, такав третман је праћен појавом нежељених ефекатареакције
Не-тешке манифестације ових реакција (губитак слуха, који се одређује само са аудиометријом) не захтевају укидање аминогликозида и капраемицина, јер се у тим ситуацијама процењују користи (спашавање живота) и оштећење (озбиљност ототоксичних реакција) за пацијенте.
Утицај ототоксичних антибиотика на унутрашње ухо је последица специфичности пенетрације кроз структуре хематолабиринта и перилимфатично-ендолимфичких баријера и директног утицаја на осетљиве структуре унутрашњег уха.
Дегенеративно-атрофични процес, који се развија у неурорецепторским формацијама спиралног органа, има неједнак ток, који се повећава у подручју ниже закривљености. Висока осетљивост елемената закривљености базалне јединице са различитим тиолошким ефектима на орган слуха услед чињенице да су базални делови језгре и увојци боље васкуларизовани од апикалног дела.
Значајно утиче на степен оштећења органа слуха антибиотском терапијом и дозом лека. Појава кохлеарних повреда такође доприноси поновној примени антибиотика. Што је краћи интервал између два циклуса давања антибиотика, то су теже ототоксичне лезије.
Учесталост и степен компликација током антибиотске терапије на одређени начин зависе од функционалног стања органа слуха. Утврђено је да блокада звучне проводљивости у средњем уху помаже да се повећа продирање хемато-лавиринтске баријере, што пак ствара комплекс повољних услова за поразелементи за апсорпцију звука унутрашњег уха.
Ототоксични ефекат антибиотика у ономе што зависи од стања органа и система пацијента, пре свега, од функционалног стања бубрега. У зависности од оштећене функције бубрега, повећава се концентрација антибиотика у крви. Истовремено постоји дуго чување лека у телу, што не може а да не утиче на испољавање његових ототоксичних својстава. Повреда микроциркулације у базиларном базену вертебралне кости може бити фактор који доводи до појаве и развоја неуросензорног губитка слуха. Због тога је препоручљиво идентификовати појединце са назначеним промјенама у групи "ризика" могућег развоја оштећења анализатора звука у третману аминогликозида. Фактори појаве ототоксичних нежељених реакција у интензивној фази главне терапије хемотерапијом против туберкулозе су:
- пратеће инфламаторне болести органа слуха, Траума за лобању,
- цереброваскуларна несрећа,
- менингитис,
- миозитис,
- историја миастеније,
- именовање комбинације ототоксичних лијекова, њихова дуготрајна употреба.
У многим случајевима, акутна сензорна бубрежна инсуфицијенција не може се правовремено дијагностиковати, јер се пацијенти не жале у раним фазама ове компликације. Жалбе на оштећење слуха представљају пацијенти када компликацију карактерише умерен и тежак ток.
Код акутног неуросензорног губитка слуха због нуспојава аминогликозида, губитак слуха се јавља на високој разинифреквенције - 2000 Хз и више. Стога, када се слух одржава на фреквенцијама од 1000 Хз или до 2000 Хз са звучном снагом до 20 дБ, пацијент разликује готово шапат на удаљености од 5 м, што такође доприноси потешкоћама у дијагностиковању компликација када их прегледа лекар без спровођења аудиометријске студије. А то доводи до чињенице да неблаговремене дијагнозе компликација у интензивној фази главног тока анти-ТБ хемотерапије доводе до брзог напредовања акутног сензорног уремијског губитка слуха и, као последица, до потпуног губитка слуха.
Пацијенти са мултирезистентном плућном туберкулозом са акутним сензоринуралним губитком слуха треба да узму у обзир трајање терапије, као и чињеницу да у било којој шеми укључују лекове из групе аминогликозида или капреомицина, што онемогућава прописивање васкуларних препарата у овом периоду (цавинтон, ноотропил, трентал и другима) како је препоручљиво. Употреба ових лекова додатно повећава токсични ефекат анти-ТБ антибиотика у интензивној фази хемотерапије. Ово прогресивно погоршање слуха код овог контингента пацијената (понекад до потпуне глувоће) је посљедица чињенице да васкуларни лијекови доприносе већем приступу високим концентрацијама ототоксичних лијекова у рецепторској зони слушног анализатора.
Што се тиче дијагнозе и праћења акутног сензоринуралног губитка слуха, у овом тренутку, немају све анти-ТБ установе уског специјалисте у својој држави - оториноларинголога који би професионално имали овај проблем, што доводи додо неблаговремене дијагнозе такве компликације.
Оториноларинголози опште праксе, које пацијенти траже због губитка слуха или напетости уха, не узимају увијек у обзир анти-ТБ терапију коју и даље узимају. У већини случајева, пацијенти прикривају болест туберкулозе и употребу анти-ТБ лијекова, што доводи до неправилног лијечења акутног сензорног уремијског губитка слуха на позадини анти-ТБЦ поликемотерапије.
До данас, општеприхваћени приступи елиминисању ототоксичних нежељених реакција у различитим фазама спровођења анти-ТБ хемотерапије нису развијени. Веома је релевантан развој стандардних шема за превенцију акутне сензоринуралне инфериорности и именовање лечења код пацијената са плућном туберкулозом у интензивној фази хемотерапије, која је постала уобичајена.
